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ペットクルーカルテ7注文フォーム

ペットクルーカルテ7の注文用フォームです。 必要事項を入力してご購入ください。
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使用する病院情報
病院名
病院名ふりがな

院長名
院長名ふりがな

ソフト利用担当者名
ソフト利用担当者ふりがな

郵便番号   (郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます)
都道府県
市区町村・番地
建物・ビル等
電話番号
FAX番号
開業日(開業予定日)

注:電話/FAXが未開通(未定)の場合は全ての欄にゼロ[0]を入力してください

注:開業日(開業予定日)の入力時、月や日が不明な場合は空欄のままにしてください

 
購入する病院(企業)情報
購入者の情報を記入してください。 法人名での請求書をご希望の場合は請求書の宛名をご記入ください。
病院名(企業名)
請求書の宛名(病院名 or 法人名)
郵便番号   (郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます)
都道府県
市区町村・番地
建物・ビル等
電話番号

注:請求書の宛名欄が空欄の場合、請求書の宛名は病院名(企業名)で発行します。

 
納品先
納品先を選択してください。 使用、購入する病院の住所と異なる場合にご記入ください。
例)開業前のために院長自宅などへ送付する場合はここに記入してください。
送付先宛名
郵便番号   (郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます)
都道府県
市区町村・番地
建物・ビル等
電話番号  (携帯番号可)

注:お支払いが代金引換の場合、配達前に配達員より電話連絡があります。 間違わずにご記入ください。

 
連絡先情報
今回の注文に対する連絡先をご記入ください。
購入担当者名(院長名)
メールアドレス
メールアドレス(確認)
 
紹介者情報
ペットクルーカルテ(ペットフォーラム)をご利用のユーザー様からの独立開業や紹介の場合はご記入ください。
紹介者なし
使用する病院で勤務していた(独立開業する)
使用する病院から紹介された
病院名(紹介者)
病院住所(市町村名までで可)
病院電話番号
 
ご注文内容
 
ご注文の製品を選択してください。
製品名 価格(別途消費税が必要です)
ペットクルーカルテ7 Light版 初期導入費 \18,000
年間ライセンス費 \18,000
ペットクルーカルテ7 Standard版 初期導入費 \36,000
年間ライセンス費 \36,000
ペットクルーカルテ7 Network版 初期導入費 \48,000
年間ライセンス費 \48,000
ペットクルーカルテ7 Professional版
こちらの製品の受注は9月以降を予定
初期導入費 \60,000
年間ライセンス費 \60,000
お支払い方法を選択してください。
製品納品後、銀行振込 (お振込み手数料はお客様が負担)
ヤマト運輸により代金引換 (代引き手数料は弊社が負担)
(証明書や診療明細書に使用するB6専用紙を1000枚(500枚×2ロット)サービス
お届け時間を選択してください。
指定なし
午前中  14-16時  16-18時  18-20時  20-21時
 
次の確認画面で注文を確定してください。

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